DANNER/KOSTNER Verordnungsleitfaden

■ Produktinformationsübersichten ■ Orthopädie-Schuhtechnik ■ Orthopädietechnik ■ Reha – Hilfsmittel ■ Care und Sanitätshaus ■ Allgemeine Informationen 23 Indikationshilfe Pants – ÖGK 1. Kriterien für die Abgabe von Pants auf Kosten der ÖGK ■ leichte bis mittlere Inkontinenz bei Demenz und gegebener eigenständiger Mobilität (MMSE kleiner 14 analog der Memantine im EKO) ■ leichte bis mittlere Inkontinenz mit funktionellen Einschränkungen der OE (Parese, Plegie) ■ bei neurologischen Erkrankungen (z. B. Z. n. Insult, MS, ICP, Plexusparese u.ä.) ■ Amputation mit funktionellen Einschränkungen im vergleichbaren Ausmaß bei gegebener eigenständiger Mobilität/Selbstständigkeit 2. Ausschlusskriterien ■ Bettlägerigkeit (vollständige Immobilität): bei Bettlägerigkeit verbringt die betroffene Person über einen längeren Zeitraum den überwiegenden Teil des Tages und der Nacht im Bett ■ schwere Inkontinenz 3. Benötigte Unterlagen ■ ärztliche Verordnung mit folgenden Angaben: ■ Diagnose ■ Grad der Inkontinenz ■ Bestätigung der Mobilität/Selbstständigkeit ■ bei Diagnose Demenz ■ Angabe des MMSE-Wertes Österreichische Gesundheitskasse Kostenträger ÖGK Verordnung Heilbehelf/Hilfsmittel Diese Zuweisung ist 1 Monat nach Ausstellung gültig. Verordnung d. Ärztin/ des Arztes: Vorname Nachname Dauerversorgung Inkontinenz Straße PLZ Ort Die/ der Versicherte Diagnose-Fragestellung: Harninkontinenz Kostenanteilbefreit Rezeptgebührenbefreit Datum, Stempel und Unterschrift der überweisenden Ärztin / des überweisenden Arztes Abrechnung der Vertragspartnerin/des Vertragspartners Kostenübernahme lt. Tarif bzw. Kostenvorschlag EURO abzüglich Kostenanteil der/des Ver sicherten bzw. Mitversicherten 10 % mindestens EURO bis zur satzungsmäßigen Höchstgrenze von EURO Datum, Stempel der Kasse Empfang des Leibehelfs Befürwortung Datum u. Unterschrift der leitenden Ärztin/ des leitenden Rückgabe d. Leihbehelfs Arztes Datum, Stempel und Unterschrift Datum u. Unterschrift Datum, Stempel und Unterschrift der leitenden Ärztin/ des leitenden Arztes der Vertragspartnerin/ des Vertragspartners Pos.-Nr.: Tarif Anichstraße 11 6020 Innsbruck Tel.: 0512 596 28 Fex: 0512 57 72 5 3 www.danner.tirol d Österreichische Gesundheitskasse Kostenträger ÖGK Verordnung Heilbehelf/Hilfsmittel Diese Zuweisung ist 1 Monat nach Ausstellung gültig. Verordnung d. Ärztin/ des Arztes: Vorname Nachname Dauerversorgung Inkontinenz Straße PLZ Ort Die/ der Versicherte Diagnose-Fragestellung: Harninkontinenz Kostenanteilbefreit Rezeptgebührenbefreit Datum, Stempel und Unterschrift der überweisenden Ärztin / des überweisenden Arztes Abrechnung der Vertragspartnerin/des Vertragspartners Kostenübernahme lt. Tarif bzw. Kostenvorschlag EURO abzüglich Kostenanteil der/des Versicherten bzw. Mitversicherten 10 % mindestens EURO bis zur satzungsmäßigen Höchstgrenze von EURO Datum, Stempel der Kasse Empfang des Leibehelfs Befürwortung Datum u. Unterschrift der leitenden Ärztin/ des leitenden Rückgabe d. Leihbehelfs Arztes Datum, Stempel und Unterschrift Datum u. Unterschrift Datum, Stempel und Unterschrift der leitenden Ärztin/ des leitenden Arztes der Vertragspartnerin/ des Vertragspartners Pos.-Nr.: Tarif Königfeldweg 2 6130 Schwaz Tel.: 05242 639 76 F ex: 05242 639 76 73 www.kostner.tirol g Kriterien für die Abgabe von Pants auf Kosten der ÖGK ■ leichte bis mittlere Inkontinenz bei Demenz und gegebener eigenständiger Mobilität (MMSE kleiner 14 analog der Memantine im EKO) ■ leichte bis mittlere Inkontinenz mit funktionellen Einschränkungen der OE (Parese, Plegie) ■ bei neurologischen Erkrankungen (z. B. Z. n. Insult, MS, ICP, Plexusparese u.ä.) ■ Amputation mit funktionellen Einschränkungen im vergleichbaren Ausmaß bei gegebener eigenständiger Mobilität/Selbstständigkeit MoliCare Premium Mobile 6 Tena Pants plus